La fraude aux remboursements en France affecte aussi bien l’Assurance Maladie que les assureurs santé privés.
En 2024, l’Assurance Maladie a détecté une fraude significative impliquant des centres de santé pratiquant des activités ophtalmologiques et dentaires. Ces centres facturaient des actes médicaux fictifs ou non conformes, entraînant un préjudice financier important.
Les données récentes témoignent d’une augmentation significative des fraudes détectées, soulignant la nécessité d’une coopération renforcée entre les acteurs publics et privés pour lutter efficacement contre ce fléau.
Fraudes récentes liées à l’Assurance Maladie et aux assureurs santé
En 2024, l’Assurance Maladie a détecté et stoppé 628 millions d’euros de fraudes (voir article du Figaro du 20/03/2025), soit une augmentation de 35 % par rapport à 2023. Selon Le Figaro, les professionnels de santé sont responsables de 68 % des montants frauduleux, tandis que les assurés représentent 18 % et les établissements de santé 14 %. Les fraudes aux audioprothèses ont particulièrement augmenté, atteignant 115 millions d’euros en 2024.
Du côté des organismes complémentaires d’assurance santé (OCAM), le groupe MGEN a signalé 40 millions d’euros de fraudes en 2024, soit une hausse de 61 % en deux ans . Ces fraudes concernent notamment des facturations d’actes fictifs et des fausses prescriptions médicales.
Nécessité d’une coopération publique et privée dans la lutte contre la fraude
Comme sur bien d’autres sujets…, la lutte contre la fraude nécessite une collaboration étroite entre l’Assurance Maladie et les assureurs santé privés. Cette coopération permettrait un échange d’informations efficace, facilitant la détection des comportements frauduleux et la mise en place de mesures préventives. Les organismes complémentaires réclament depuis longtemps une meilleure collaboration avec l’Assurance Maladie pour combattre les fraudeurs.
D’ailleurs adopté en février 2025, l’article 49 du PLFSS introduit une évolution, à savoir, des dispositions visant à faciliter la collaboration entre l’Assurance maladie et les OCAM :
- L’Assurance maladie devra transmettre au procureur les informations nécessaires sur les préjudices subis par les OCAM.
- En cas de suspicion de fraude, des informations spécifiques sur l’auteur, les actes et prestations concernés pourront être partagées entre l’Assurance maladie et les OCAM.
Paul Esmein, directeur général de France Assureurs, évoquait récemment cette légère avancée : « Cela pose un cadre légal pour un premier échange d’informations. Mais, collectivement, nous aurions pu aller plus loin. »
Le Haut Conseil du financement de la protection sociale (HCFiPS) préconisait en septembre 2024 (voir rapport) de démarrer cette collaboration sous forme d’expérimentation, notamment en testant une solution de mise en œuvre sous la forme d’un tiers de confiance .
Bénéfices mutuels d’une telle coopération
Une collaboration renforcée entre l’Assurance Maladie et les assureurs santé offrirait plusieurs avantages :
-
Détection accrue des fraudes : Le partage d’informations et l’utilisation conjointe de technologies avancées, telles que l’intelligence artificielle, permettraient d’identifier plus rapidement et précisément les comportements frauduleux.
-
Réduction des pertes financières : En détectant et en prévenant efficacement les fraudes, les deux parties pourraient réaliser des économies substantielles, contribuant ainsi à la pérennité du système de santé.
-
Amélioration de la confiance des assurés : Une lutte efficace contre la fraude renforce la confiance des assurés dans le système de santé et les organismes d’assurance, garantissant une meilleure satisfaction et fidélisation des clients.
En somme, une coopération étroite entre l’Assurance Maladie et les assureurs santé privés est essentielle pour lutter efficacement contre la fraude, avec des bénéfices significatifs pour les deux acteurs et pour l’ensemble du système de santé.
Au delà du cas spécifique de la Fraude, dans un contexte économique très difficile, de vieillissement de la population, de défis de soutenabilité du système de santé et aux contraintes budgétaires croissantes des pouvoirs publics, il apparaît l’urgence d’une coopération mieux articulée entre les régimes obligatoires et les acteurs de l’assurance et de la prévoyance. La coopération publique/privée, n’est plus un sujet accessoire : elle devient une nécessité économique et sociétale.
