100 % santé et tiers payant : encore un mouvement imprécis pour les contrats responsables

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Le cahier des charges des complémentaires santé responsables est à nouveau modifié. Il est complété d’un nouveau critère pour les contrats souscrits ou renouvelés à compter du 1er janvier 2022 prévoyant que le tiers-payant devra s’appliquer aux dépenses correspondant aux actes du 100 % santé.
Cette mesure est jugée insuffisante par les organismes assureurs qui devront mettre en place un tiers payant généralisé. Un dispositif imparfait, voire inutile, dans la mesure où il ne s’accompagne pas d’une obligation similaire pour les professionnels de santé et leurs éditeurs de logiciels.
En effet, ce dispositif ne pourra être applicable par les organismes assureurs qu’à la condition que tous les professionnels de santé se soient dotés du tiers payant, ce qui est actuellement loin d’être le cas. « Il conviendra donc que les contrats d’assurance maladie complémentaire santé soient adaptés en ce sens, l’organisme assureur ne pouvant être tenu responsable de l’absence d’un tiers payant généralisé sur une prestation pour laquelle le professionnel de santé ne s’est pas équipé de l’outil permettant cette prise en charge intégrale », met en avant un avocat.
Cette disposition, au moment de son introduction dans le projet de loi à l’automne, avait déjà suscité la méfiance de la Mutualité Française. Cette dernière, dans un communiqué, tout en soulignant son soutien au tiers payant qui favorise l’accès aux soins de tous et notamment les plus fragiles, indiquait cependant que, « quel que soit le périmètre du tiers payant, la condition sine qua non de la réussite de son déploiement demeure l’implication de tous les acteurs concernés (professionnels de santé, éditeurs de logiciels, complémentaires santé) qui doivent se voir appliquer les mêmes obligations. « L’ensemble des complémentaires santé se sont organisées pour proposer des outils automatisés et sécurisés dont les professionnels de santé peuvent se saisir », rappelait aussi son président, Thierry Beaudet.
A cette problématique s’en rajoute une autre, liée à la question de l’échange des données. « Cette nouvelle obligation, intervient également alors que les opticiens remettent en question l’échange des données entre les professionnels de santé et les assurances complémentaires ». A ce titre, la Mutualité Française rappelle que « il est impératif que les complémentaires santé disposent du bon niveau d’information pour pratiquer le tiers payant comme pour rembourser les assurés au juste prix, non seulement sur les paniers du 100 % Santé, mais également sur les autres dépenses. »
Jean-Charles Naimi

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