Une étude transnationale menée par Relyens révèle que 3 % des demandes d’indemnisation médicale en Europe concernent des erreurs graves pourtant évitables. Ces événements, rares mais à fort impact, soulignent la nécessité d’une culture de sécurité renforcée dans les établissements de santé.
Oubli de compresse après une césarienne, retrait d’un organe sain, brûlure due à une mauvaise manipulation du bistouri électrique : les « Never Events », ces incidents médicaux graves et évitables, demeurent une réalité préoccupante dans les blocs opératoires européens.
Selon le panorama 2025 publié par Relyens, groupe européen de mutualisation des risques spécialisé dans l’assurance et la prévention du secteur public et de la santé, 339 Never Events ont été recensés sur plus de 10 000 sinistres analysés en France, en Italie, en Espagne et en Allemagne. Cela représente 3 % des réclamations indemnitaires, soit une proportion faible mais aux conséquences considérables pour les patients, les soignants et les établissements.
L’étude, intitulée « Never Events en Europe – Bâtir une culture de sécurité des soins plus forte et durable », s’appuie sur des données indemnitaires, des retours de terrain et l’expertise métier des équipes Relyens.
Des causes systémiques révélant des fragilités organisationnelles
Contrairement à l’idée d’une faute individuelle, les Never Events traduisent avant tout des failles structurelles : protocoles appliqués de manière inconstante, communication défaillante entre équipes, ou encore culture de sécurité insuffisamment ancrée.
Les chiffres publiés par Relyens sont éloquents : 35 % des incidents sont liés à un oubli de matériel médical, 32 % concernent la chirurgie orthopédique, et 84 % surviennent lors d’interventions programmées, pourtant considérées comme maîtrisées.
La gravité de ces événements varie : 55 % sont jugés de gravité moyenne, avec complications évitables, tandis que 27 % ont des conséquences majeures, parfois mortelles. L’impact économique est lui aussi significatif : 11,4 millions d’euros d’indemnisations versés en 2023, soit 36 000 euros par sinistre en moyenne, et jusqu’à 600 000 euros pour les cas les plus graves.
L’Europe face à une absence d’harmonisation
L’un des constats majeurs de l’étude est l’absence de cadre européen unifié pour la définition et le traitement des Never Events. Chaque pays fixe ses propres critères, seuils et listes d’incidents, rendant toute prévention coordonnée difficile.
Relyens propose ainsi une définition commune : les Never Events sont des événements indésirables graves, clairement identifiables et théoriquement évitables lorsque les règles de sécurité sont respectées. Cette approche permettrait de faciliter la comparaison des données entre pays et d’améliorer la traçabilité des sinistres à l’échelle européenne.
Cinq leviers d’action pour une sécurité renforcée
Pour réduire la fréquence de ces erreurs, Relyens identifie cinq leviers prioritaires. Le premier consiste à instaurer un système national de signalement unifié des événements indésirables, afin d’améliorer la remontée d’informations et l’analyse systématique des cas.
La deuxième mesure concerne la déclaration volontaire : elle ne peut être efficace qu’à condition d’instaurer un cadre non punitif, fondé sur la confiance et l’apprentissage collectif.
Relyens recommande également de renforcer l’usage des checklists opératoires, souvent perçues comme des formalités administratives. Leur intégration numérique dans le dossier patient, avec activation à trois moments clés (avant anesthésie, avant incision, et à la clôture de l’intervention), améliorerait leur efficacité.
La formation continue des professionnels de santé est un autre pilier essentiel. Elle doit s’ancrer dès la formation initiale et se poursuivre tout au long de la carrière, notamment via la simulation médicale, permettant de s’entraîner à des situations critiques sans risque pour le patient.
Enfin, la transparence institutionnelle est présentée comme un levier de confiance. Une communication claire et anonyme sur les incidents, associée à la publication d’actions correctives, favoriserait la responsabilisation et le partage des bonnes pratiques.