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Complémentaire santé : la transparence des frais et du rapport sinistre sur prime se précise

Publiée le 14 juillet 2019, la loi relative au droit de résiliation sans frais de contrats de complémentaire santé comporte un article spécifique visant à renforcer l’information des assurés sur plusieurs éléments relatifs aux coûts de leurs contrats santé responsables.

Auparavant, les organismes assureurs devaient communiquer annuellement aux assurés le montant et la composition de leurs frais de gestion et d’acquisition de leurs contrats santé en pourcentage des cotisations ou primes. Désormais, ils doivent délivrer à leurs adhérents et souscripteurs, l’information relative au rapport sinistre sur prime. Plus exactement, les éléments à transmettre correspondent au rapport, exprimé en pourcentage, entre le montant des prestations versées au titre des frais de santé (frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident) et le montant des cotisations ou primes hors taxes afférentes à ces garanties. Cette information doit être remise avant la souscription puis annuellement.

Quels éléments retenir ?

Un projet d’arrêté précisant les modalités de communication est en circulation. Il prévoit que pour l’application du rapport sinistre sur prime, il convient de retenir l’ensemble du portefeuille d’affaires directes de l’assureur, brutes de réassurance. Les frais de gestion, quant à eux, s’entendraient des frais de gestion des sinistres, des frais d’acquisition, des frais d’administration et des autres charges techniques, affectés aux garanties.

Communication claire et lisible

Selon le projet, les informations seraient communiquées de manière lisible, claire et intelligible en comportant les mentions suivantes :

« Ce ratio représente la part des cotisations ou primes collectées, hors taxes, par l’organisme assureur au titre de l’ensemble des garanties couvrant le remboursement ou l’indemnisation des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident, qui est utilisée pour le versement des prestations correspondant à ces garanties. » 

« Ces frais de gestion recouvrent l’ensemble des sommes engagées pour concevoir les contrats, les commercialiser (dont le réseau commercial, le marketing, les commissions des intermédiaires), les souscrire (dont l’encaissement des cotisations, la gestion des résiliations, le suivi comptable et juridique) et les gérer (dont le remboursement, la gestion du tiers payant, l’information client, l’assistance, les services, les prestations complémentaires), c’est-à-dire accomplir toutes les tâches incombant à l’organisme assureur dans le respect des garanties contractuelles. »

Jean-Charles Naimi – Journaliste indépendant

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