Remis le 23 septembre 2026 au ministre de l’Économie Roland Lescure, à la ministre de la Santé Stéphanie Rist et au ministre des Comptes publics David Amiel, le rapport « Refonder l’articulation entre assurance maladie obligatoire et complémentaires santé au service de la transformation du système de santé » formule 22 recommandations.
La mission écarte la privatisation comme la « Grande Sécu ». Elle propose de faire des complémentaires des « organismes d’assurance santé », de remplacer le contrat responsable par un « contrat essentiel » et de leur transférer plusieurs postes de dépenses. Elle demande que l’ensemble soit appliqué d’un bloc. Synthèse du rapport.
Une mission de six mois, quatre signataires
La mission a été confiée par lettre du 21 janvier 2026 à quatre personnalités qualifiées :
- Élisabeth Hubert, médecin, ancienne ministre de la Santé et de l’Assurance maladie (1995), présidente de la FNEHAD jusqu’en juin 2026 ;
- Nicolas Bouzou, économiste, fondateur du cabinet Asterès ;
- Stéphane Junique, président du groupe VYV et vice-président de la Mutualité Française ;
- Franck von Lennep, conseiller maître à la Cour des comptes, ancien directeur de la Sécurité sociale et ancien directeur de la DREES.
Elle a travaillé de janvier à juillet 2026 avec deux rapporteures, Émilie Fauchier-Magnan (IGAS) et Anouk Canet (IGF). Le contenu du rapport n’engage que ses quatre signataires.
Le préambule fixe le cadre. Les auteurs ne prétendent pas écrire un programme de réforme du système de santé. Ils affirment toutefois que la répartition des rôles entre AMO et AMC n’a de sens qu’intégrée à une transformation plus large. Ils mettent en garde contre la tentation de « grapiller » quelques mesures pour les glisser dans le PLFSS : ce serait, selon eux, reproduire les erreurs dénoncées depuis des années. Ils présentent aussi les mois qui précèdent l’élection présidentielle comme le moment propice pour convaincre.
Le diagnostic : un système protecteur, devenu illisible et financièrement fragile
Une protection parmi les plus élevées d’Europe. Le reste à charge des ménages représente 10,2 % de la dépense courante de santé en 2023, contre 14,8 % en moyenne européenne. Seuls le Luxembourg et la Croatie font mieux.
96,6 % de la population est couverte par une complémentaire, bénéficiaires de la C2S compris.
Un financement très inégal selon les postes. Les organismes complémentaires financent 12,8 % de la consommation de soins et biens médicaux (CSBM) en 2024, soit 32,5 Md€ sur 37 Md€ de prestations versées. Leur poids varie fortement selon les postes :
| Poste | Part financée par les OC (2024) |
|---|---|
| Dépenses hospitalières | 3,8 % |
| Médicaments | 10,9 % |
| Soins ambulatoires | 14,8 % |
| Soins dentaires | 48,5 % |
| Audioprothèses | 50,6 % |
| Optique | 68,2 % |
Des cotisations en forte hausse. Les cotisations santé ont progressé de 6,4 % en 2023 et de 8,2 % en 2024. Le rapport y voit trois causes : la hausse des prestations (tendance de fond, élargissement du panier responsable, 100 % Santé, soins non conventionnels), des frais de gestion qui ne baissent pas et une fiscalité alourdie. Les prestations dites « à la périphérie des soins » (ostéopathie, psychologues, prestations accessoires) restent minoritaires, à moins de 3 % du total. Elles ont en revanche progressé de 32 % entre 2021 et 2024.
Des frais de gestion stables et hétérogènes. Ils atteignent 18,8 % des cotisations en 2024, soit 8,8 Md€, contre 18,7 % en 2011. Ils s’élèvent à 20 % chez les assureurs, 19 % dans les mutuelles et 14 % dans les institutions de prévoyance. 51 organismes dépassent 25 %. Ils représentent 8,5 % des cotisations, et même 19,7 % des cotisations des contrats individuels.
Une taxation devenue variable d’ajustement. Le produit de la TSA est passé de 0,4 Md€ en 2000 à 6,1 Md€ en 2025. Seuls 3,5 Md€ financent la C2S, le reste alimente l’AMO. La LFSS 2026 a ajouté une taxe exceptionnelle de 2,05 % (1,1 Md€), assortie d’un gel des cotisations. Le rapport y voit une méconnaissance, par le législateur, du fonctionnement de ces organismes.
Un marché segmenté. La part des contrats collectifs est passée de 44 % à 51 % des cotisations entre 2015 et 2024. En 2023, un contrat individuel coûte en moyenne 36 € par mois à 20 ans et 143 € à 85 ans. Le rapport nuance toutefois le constat : le taux d’effort global des actifs, qui intègre cotisations sociales et CSG, reste supérieur à celui des retraités, quel que soit le niveau de vie.
Un secteur encore très fragmenté. Le marché compte 397 organismes, contre une trentaine aux Pays-Bas ou au Royaume-Uni. Les assureurs ont gagné des parts de marché (de 30 % à 39 % entre 2015 et 2024) au détriment des mutuelles (de 52 % à 44 %). Le rapport juge qu’une concentration accrue est « inéluctable ».
Une gouvernance en panne. Depuis la loi de 2004, le principe « qui co-paie, co-décide » n’a jamais été pleinement appliqué. L’UNOCAM, simple association loi 1901, ne peut pas engager ses membres. Sa signature d’une convention peut être contournée par voie réglementaire. Le comité de dialogue avec les organismes complémentaires (CDOC), installé en 2022, ne se réunit plus.
En toile de fond, le déficit de la branche maladie atteint 15,9 Md€ en 2025. Il serait de 15,1 Md€ en 2027 et de 17,7 Md€ en 2029 sans mesures nouvelles.
Quatre scénarios écartés
- La privatisation de l’AMO, sur le modèle néerlandais ou suisse, est jugée contraire à l’histoire de la protection sociale française. Aucun acteur auditionné ne l’a d’ailleurs réclamée.
- La « Grande Sécu » du Hcaam, chiffrée à 22,5 Md€ pour les finances publiques, est écartée faute de soutenabilité financière. Le rapport rappelle un taux de prélèvements obligatoires de 45,3 % du PIB.
- L’extension du régime d’Alsace-Moselle est écartée pour trois raisons : ce régime n’est pas financé par les employeurs, aucune étude n’a montré qu’il modifiait les comportements, et son effet sur les tarifs des complémentaires n’a jamais été évalué.
- Le bouclier sanitaire est jugé porteur d’effets intéressants mais soulève trop de questions opérationnelles non tranchées : périmètre, base de ressources, articulation avec la C2S et l’ANI. Il ne répond pas non plus aux enjeux de prévention.
La mission retient le décroisement partiel : confier certains postes de dépenses à un financeur unique. Elle reconnaît que cette voie ne répond qu’imparfaitement à son ambition.
Les 22 recommandations
Définir le rôle des organismes d’assurance santé et redéfinir la gouvernance
R1. Les complémentaires deviennent des organismes d’assurance santé (ODAS), avec trois missions : financer les prestations de soins, mener des actions de prévention (notamment en entreprise) et accompagner les patients dans leurs parcours (pré et post-ALD, sorties d’hospitalisation, maintien à domicile).
R2. La gouvernance entre l’État, l’assurance maladie et les ODAS est refondée autour d’une instance nationale permanente de concertation. Les compétences de l’UNOCAM sont renforcées. Sa signature deviendrait obligatoire, sans contournement réglementaire possible, pour toute convention portant sur une profession majoritairement financée par les ODAS. La mission propose aussi d’étudier le moyen de rendre les décisions de l’UNOCAM opposables à tous les ODAS.
R3. Le Parlement voterait une trajectoire pluriannuelle de répartition des financements entre AMO, ODAS et assurés. La mission suggère de l’inscrire dans la loi de programmation des finances publiques.
Recentrer la couverture santé sur les actes essentiels et scientifiquement prouvés
R4. Les actes scientifiquement non prouvés seraient exclus du panier de soins, sur la base des évaluations de la HAS. Toute nouvelle prise en charge serait conditionnée à une étude scientifique et médico-économique. La mission cite deux exemples : les médicaments à SMR faible remboursés à 15 % sortiraient du panier, et les cures thermales pourraient être déremboursées si l’évaluation de la HAS attendue en 2027 le justifie. La liste des médicaments à 30 % serait réexaminée.
R5. Le contrat responsable serait remplacé par un « contrat essentiel », seul éligible aux avantages fiscaux et sociaux. Son panier, recentré sur les soins pertinents, serait révisé régulièrement par une instance réunissant notamment l’UNOCAM, l’UNCAM et la DSS, sur la base des avis de la HAS. La couverture des dépassements d’honoraires des médecins adhérents à l’OPTAM resterait éligible sans être obligatoire. L’instance pourrait réexaminer la classe II en audio, la classe B en optique et le panier maîtrisé en dentaire. Tous les gains fiscaux liés à ce recentrage seraient reversés sous forme de baisse de la TSA.
Confier de nouvelles responsabilités aux ODAS
R6. Les ODAS financeraient, selon une trajectoire progressive, l’optique, les audioprothèses et le transport sanitaire programmé. Pour l’optique et l’audio, cela représente respectivement 350 M€ et 450 M€ encore financés par l’AMO. Des garanties socles resteraient fixées par la réglementation dans le cadre du contrat essentiel. Pour le transport, dont les dépenses s’élèvent à 6,4 Md€ pour l’AMO, le transfert commencerait par les transports programmés ponctuels, puis s’étendrait aux séances répétitives et à la dialyse. Les transports urgents en sont exclus. La mission se dit aussi favorable à l’interdiction de la publicité pour l’optique et l’audioprothèse.
R7. Une partie des indemnités journalières des premiers jours d’arrêt maladie serait transférée aux employeurs, qui s’assureraient auprès des ODAS en prévoyance. Ce transfert interviendrait après concertation avec les partenaires sociaux et sous réserve d’un examen de constitutionnalité. La branche AT-MP n’est pas concernée.
R8. Une instance nationale de concertation dédiée à la prévention serait créée. Elle associerait l’État, l’AMO, les ODAS, les collectivités, les professionnels de santé, les usagers et les partenaires sociaux, dans le cadre d’une nouvelle stratégie nationale de santé. Il n’en existe plus depuis 2022.
R9. Les ODAS consacreraient au moins 2 % de leurs cotisations à la prévention et à l’accompagnement, sur une liste d’actions définie. Ces dépenses seraient isolées au sein des frais de gestion. La mission hésite entre une obligation légale, juridiquement délicate au regard de Solvabilité II et du principe de spécialité, et un engagement pris dans l’instance de concertation. Elle propose un premier chantier sur la vaccination : l’AMO prendrait en charge les enfants et les publics à risque, les ODAS les autres adultes, par exemple pour la grippe.
R10. Le degré élevé de solidarité serait réformé après évaluation. Aujourd’hui, 71 branches l’ont mis en place, couvrant 47 % des salariés du privé. Le dispositif reste méconnu des entreprises, ses fonds sont souvent peu dépensés ou fléchés vers l’action sociale.
R11. Les ODAS se verraient reconnaître un rôle dans le financement de dispositifs d’accompagnement et de prévention délivrés par les professionnels de santé non médicaux : nutrition, activité physique adaptée, soutien psychologique, prévention de la perte d’autonomie. Les parcours pré-ALD serviraient de premier jalon.
Renforcer la coopération AMO/AMC grâce à un partage sécurisé des données
R12. Les données de prévention (vaccinations, dépistages) seraient partagées avec les ODAS, avec le consentement de l’assuré pour les données individuelles. La liste des assurés en arrêt de travail de plus d’un mois serait transmise aux organismes de prévoyance.
R13. L’interdiction de la sélection des risques selon l’état de santé serait inscrite dans la loi pour tous les contrats santé. Elle serait assortie de contrôles de la CNIL et de l’ACPR, sur le modèle de ce que l’ACPR a fait pour l’assurance emprunteur après la loi Lemoine.
R14. Le SNDS serait complété par les données de remboursement des ODAS, qui accéderaient au SNDS selon la procédure de droit commun.
R15. Un plan pluriannuel commun de lutte contre la fraude serait adopté, avec une plateforme d’échange de données. Il s’appuierait sur la loi de juin 2026 relative à la lutte contre les fraudes sociales et fiscales. Les priorités seraient l’optique, l’audio, le dentaire et le contrôle de l’OPTAM, avec un objectif : passer du contrôle a posteriori à la détection avant paiement.
Mieux protéger tout en assouplissant le cadre d’exercice
R16. Les ODAS pourraient expérimenter un bonus prévention, sous forme de réduction de prime en cas de respect d’un parcours de dépistage par exemple. Ils pourraient aussi proposer des franchises optionnelles en ville ou à l’hôpital, par exemple sur le forfait journalier des premiers jours, sans perdre les avantages du contrat essentiel. Le rapport reconnaît que ces franchises pourraient peser davantage sur les assurés les plus âgés et démutualiser le marché individuel.
R17. Une couverture minimale de prévoyance serait généralisée à tous les salariés, par un accord national interprofessionnel. Les branches resteraient libres de prévoir mieux.
R18. Un fonds de mutualisation entre actifs et retraités modestes serait créé par accord de place entre ODAS. À défaut, une « C2S seniors » serait étudiée. Le rapport ajoute qu’un relèvement de la CSG des retraités doit « rester sur la table ».
R19. Le non-recours à la C2S participative serait combattu plus activement. Seul un tiers des éligibles y recouraient en 2021.
Simplifier et renforcer la transparence
R20. Les participations financières à l’hôpital seraient simplifiées et plafonnées. Une incitation à réduire l’hébergement hospitalier serait étudiée.
R21. Les professionnels de santé seraient mieux associés aux règles du tiers payant. L’adoption des normes par les éditeurs de logiciels et par les ODAS serait accélérée, avec en perspective une réflexion sur le statut de l’inter-AMC.
R22. Le rapport annuel de la DREES sur les ODAS serait enrichi. Les assurés seraient mieux informés sur les frais de gestion et sur les remboursements dont ils bénéficient.
Ce que disent les simulations
Pour éclairer le décroisement, la mission a fait chiffrer deux scénarios avec le modèle de microsimulation de la DREES. Aucun ne correspond exactement à la recommandation n° 6.
- Premier scénario : transfert de l’optique, de l’audio et du dentaire. Il représente 1,6 Md€, compensable par une baisse de la TSA d’environ 3 points. Le reste à charge après AMO des plus de 70 ans augmenterait d’environ 60 € par an.
- Second scénario : transfert de l’optique, de l’audio et des transports, avec en contrepartie le basculement des dépenses d’hospitalisation vers l’AMO. Il représente 5,1 Md€, soit environ 11 points de TSA. La hausse serait d’environ 120 € par an pour les 60-80 ans.
Le rapport précise que ces hausses seraient « très largement compensées » si la baisse de la TSA était décidée.
Ce que le rapport laisse ouvert
Plusieurs recommandations restent au stade de l’étude : transfert des indemnités journalières, obligation des 2 %, opposabilité des décisions de l’UNOCAM, C2S seniors, réforme des participations hospitalières. La plupart supposent une loi. Certaines demandent une vérification constitutionnelle (transferts de postes, IJ) ou de compatibilité avec le droit européen (définition du rôle des ODAS, obligation des 2 %). Le rapport ne fournit pas de chiffrage global de l’effet de l’ensemble sur les cotisations. Son enquête sur les dépenses de prévention des complémentaires repose sur 15 organismes, qui déclarent 565 M€ en 2025.
La mission insiste surtout sur un préalable qui dépend du secteur lui-même : les trois familles devront parvenir à des positions communes au sein de l’UNOCAM, et le mouvement de concentration devra se poursuivre.
Et maintenant ?
Le Gouvernement a annoncé qu’il poursuivrait les concertations dans les prochains mois pour distinguer les mesures applicables rapidement de celles relevant d’une réforme structurelle. C’est précisément la lecture « à la carte » contre laquelle les auteurs mettent en garde.
Pour les mutuelles, assureurs, institutions de prévoyance et courtiers, le rapport pose une alternative claire. D’un côté, davantage de pouvoir de négociation, de liberté produit et d’accès aux données. De l’autre, davantage de responsabilité financière, de transparence sur les frais et d’engagement en prévention. Reste à savoir si le législateur prendra l’ensemble, ou seulement les transferts de charges.
Source : le rapport intégral est accessible sur le site du ministère de la Santé : Refonder l’articulation entre assurance maladie obligatoire et complémentaires santé (PDF, septembre 2026)