À partir du 1er septembre 2026, l’Assurance Maladie étend au dispositif « tiers payant contre génériques » les médicaments hybrides et les médicaments biosimilaires substituables.
Une évolution technique en apparence, mais qui redessine en profondeur la mécanique du reste à charge en pharmacie, et, par ricochet, la matière première du remboursement complémentaire.
Le mécanisme, rappelé
Le principe du tiers payant contre génériques n’est pas nouveau : depuis 2012, un assuré qui refuse la substitution d’un médicament de référence par son équivalent générique, sans justification médicale portée sur l’ordonnance, perd le bénéfice de la dispense d’avance de frais. Il règle alors l’intégralité du montant au comptoir et se fait rembourser a posteriori.
À compter de septembre, le refus d’une substitution proposée par le pharmacien pour un médicament hybride ou biosimilaire entraînera les mêmes conséquences que pour les génériques : perte du tiers payant et avance de frais. Autre point notable : le remboursement du médicament délivré pourra, dans certains cas, être calculé sur la base du prix le plus élevé du groupe de substitution concerné, et non plus sur le prix du produit de référence effectivement délivré.
Les exceptions demeurent
La règle conserve ses garde-fous habituels. Le tiers payant reste garanti lorsque le prescripteur porte la mention « non substituable » (NS) dûment justifiée sur l’ordonnance, ou lorsque le médicament de référence affiche un prix inférieur ou égal à celui du biosimilaire ou de l’hybride proposé, auquel cas le patient n’est pas pénalisé financièrement pour son choix.
Ce que cela déplace pour les organismes complémentaires
Le mécanisme relève réglementairement de l’Assurance Maladie et non des contrats santé : une mutuelle ou un assureur santé n’a pas la main sur la part obligatoire perdue en cas de refus non justifié. Mais l’impact opérationnel touche directement les complémentaires à trois niveaux :
- Reste à charge temporaire accru. Pour les patients en traitement long cours, un segment où les biosimilaires (biothérapies, notamment) sont particulièrement présents, une avance de frais mal anticipée peut représenter des montants significatifs, même si le remboursement intervient ensuite.
- Rôle d’accompagnement et de pédagogie. Les organismes disposant d’un bon niveau de couverture médicaments et d’un accompagnement pharmacie peuvent limiter l’impact du décalage de trésorerie pour leurs assurés, un argument différenciant à activer dès maintenant, avant l’entrée en vigueur.
- Cohérence avec l’objectif de maîtrise des dépenses. La mesure s’inscrit dans la trajectoire de développement des biosimilaires portée par l’Assurance Maladie pour contenir la dépense de médicaments, un axe sur lequel les complémentaires ont elles-mêmes un intérêt direct, biosimilaires et hybrides étant généralement moins coûteux que leurs produits de référence.
À anticiper d’ici septembre
Les acteurs santé ont un mois pour informer leurs assurés et outiller leurs conseillers : rappeler le mécanisme du tiers payant contre génériques déjà connu des patients, expliciter son extension aux biosimilaires et hybrides, et clarifier le rôle, inchangé, de la mention NS. Une communication proactive limitera les incompréhensions au comptoir de la pharmacie, premier point de friction attendu dès la rentrée.