En 2024, l’Assurance Maladie franchit un cap en matière de lutte contre les fraudes, avec 628 millions d’euros détectés et stoppés. Une dynamique soutenue par l’innovation technologique, le renforcement des contrôles et une stratégie judiciaire accrue, dans un contexte de transformation profonde des pratiques de santé.
L’année 2024 marque un tournant majeur pour l’Assurance Maladie dans son combat contre les pratiques frauduleuses. Avec un total de 628 millions d’euros de fraudes détectées et stoppées, soit une augmentation de 35 % par rapport à 2023, les résultats atteignent un niveau record. Le montant des fraudes évitées, en particulier, a connu une progression spectaculaire de 55 %, atteignant 263 millions d’euros. Ces montants traduisent l’efficacité d’une politique de prévention renforcée et d’une meilleure anticipation des actes frauduleux avant même le versement des prestations.
Cette performance repose notamment sur le renforcement des moyens humains et technologiques dédiés à la détection des fraudes. Elle s’inscrit également dans une stratégie plus ferme vis-à-vis des fraudeurs, avec un accroissement des poursuites engagées et des sanctions appliquées, contribuant à renforcer la crédibilité de l’action publique en matière d’assurance santé.
Les professionnels de santé en première ligne des montants fraudés
L’analyse des données révèle une réalité souvent méconnue : la majorité des montants fraudés (68 %) est imputable aux professionnels de santé, bien qu’ils ne représentent que 27 % des actes frauduleux. À l’inverse, les assurés sont à l’origine de 52 % des fraudes recensées, mais pour seulement 18 % des montants. Cette disparité souligne la nécessité d’une surveillance accrue des pratiques de certains acteurs du système de soins.
Parmi les secteurs les plus touchés, les centres d’audioprothèses font figure de cas emblématique, avec un préjudice multiplié par cinq en un an, atteignant 115 millions d’euros en 2024. Face à cette dérive, l’Assurance Maladie a accentué les déconventionnements et poursuivi les responsables devant les juridictions compétentes. Les centres de santé n’échappent pas non plus au renforcement des contrôles, avec 39 millions d’euros de fraudes identifiées et 30 centres déconventionnés.
Les fraudes aux indemnités journalières en forte progression
La lutte contre les arrêts de travail abusifs reste un enjeu de premier plan. En 2024, les fraudes aux indemnités journalières (IJ) ont représenté 42 millions d’euros, contre 17 millions l’année précédente. Cette hausse significative s’inscrit dans un contexte de vigilance accrue face aux dérives qui fragilisent le financement solidaire du régime général. Elle invite à renforcer les actions de sensibilisation et les outils de contrôle, tout en veillant au respect des droits des assurés.
L’Assurance Maladie a parallèlement intensifié ses actions judiciaires : près de 20 000 procédures contentieuses ont été engagées en 2024, dont plus de 8 400 de nature pénale. Cette montée en puissance traduit une volonté claire d’accélérer les réponses aux fraudes les plus complexes, en lien étroit avec les autorités judiciaires.
Des moyens renforcés pour contrer les fraudes numériques et médicamenteuses
L’évolution des modes de fraude pousse les autorités à adapter leurs méthodes. En 2024, plus de 13 millions d’euros de fraudes ont été stoppées dans le domaine des médicaments, notamment en lien avec les antidouleurs, les traitements du diabète et les anticancéreux. Pour contrer ces trafics, un nouveau téléservice permet désormais aux pharmaciens de signaler en temps réel les ordonnances suspectes, améliorant la coordination nationale.
L’innovation s’invite également dans la lutte contre les fraudes numériques. L’Assurance Maladie a mis en place six unités d’enquêteurs spécialisés en investigation numérique, dotés de prérogatives judiciaires et autorisés à infiltrer les réseaux frauduleux. Cette approche proactive vise à neutraliser rapidement les fraudeurs et à protéger les fonds publics. Elle illustre l’importance croissante des compétences en cybersécurité et en technologie dans la sphère assurantielle.
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- L’IA, nouvel atout des assureurs contre la fraude santé
- Quand la machine suspecte… mais ne juge pas
- L’effet boomerang : l’IA aussi au service des fraudeurs
- Professionnels de santé et assureurs : entre confiance et surveillance mutuelle ?
- Vers une IA responsable et défensive ?
- Vers une optimisation de la coopération « public/privé » ?
