Une nouvelle étape dans l’implication des assurés dans la détection des actes fictifs ou surfacturés, en particulier dans les secteurs sensibles comme l’optique ou l’audioprothèse.
Depuis septembre 2024, la Caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam) a engagé un virage stratégique en impliquant directement les assurés dans la lutte contre la fraude aux soins. L’objectif est clair : rendre le signalement d’anomalies plus simple, plus rapide et plus intuitif. Ce changement intervient dans un contexte de vigilance accrue face à la recrudescence d’actes fictifs, notamment dans les secteurs de l’optique et de l’audioprothèse.
Concrètement, les assurés peuvent désormais, via leur compte ameli, signaler toute prise en charge suspecte détectée sur leur relevé de remboursement. Un chatbot intelligent facilite l’accès à un formulaire de signalement et permet un échange direct avec la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de rattachement, en cas de doute sur un soin ou une prestation non réalisée.
Vers une automatisation des notifications de remboursement
Dès le second semestre 2025, cette politique sera renforcée avec l’envoi systématique d’e-mails à chaque assuré lors d’un remboursement effectué, qu’il s’agisse d’un remboursement personnel ou d’un tiers (professionnel ou établissement de santé). L’objectif est double : renforcer la transparence et sensibiliser les assurés à l’importance de la vérification régulière de leurs remboursements via leur espace personnel en ligne.
L’assurance maladie mise sur cette forme d’innovation comportementale, afin d’encourager une vigilance accrue et d’identifier plus rapidement des pratiques frauduleuses, telles que les facturations d’actes inexistants ou les abus sur les volumes de soins remboursés.
Une simplification du parcours de signalement prévue pour 2026
Dans le prolongement de cette stratégie, l’année 2026 marquera une nouvelle étape. À partir du premier trimestre, les assurés auront la possibilité de signaler une suspicion de fraude directement depuis la rubrique « Mes paiements » du compte ameli. Ce point d’entrée unique vise à rendre la démarche encore plus accessible et fluide, notamment pour les populations les moins à l’aise avec les démarches numériques.
Ces efforts s’inscrivent dans une logique d’amélioration continue de la gouvernance des fonds publics et de responsabilisation des assurés dans leur rôle de co-acteurs du système de santé. Pour les professionnels du secteur de l’assurance, cette démarche illustre une évolution des pratiques vers un modèle plus interactif, préventif et piloté par la donnée.
Un enjeu stratégique pour l’écosystème assurantiel
Au-delà du strict périmètre de la Cnam, cette évolution questionne plus largement les mutuelles et assureurs santé sur leurs propres dispositifs de détection et de traitement des fraudes. L’implication directe des assurés peut servir de levier précieux dans la co-construction de modèles de prévention plus robustes, à l’heure où la fraude en santé reste l’un des sujets majeurs pour la soutenabilité des systèmes de couverture.
Cette transformation numérique orientée vers la transparence et la réactivité pourrait inspirer des initiatives similaires dans d’autres segments de l’assurance santé complémentaire, notamment pour les acteurs de la gestion du patrimoine santé et de la prévention personnalisée.
